V Sloveniji vsako leto približno 4500 ljudi zadene možganska kap. Od tega jih je petina posledica kardioembolizmov – strdkov, ki nastanejo v srčno-žilnem sistemu zaradi bolezni srca. Atrijska fibrilacija je vzrok za približno polovico vseh kardioembolizmov. Kako poteka rehabilitacija bolnikov po možganski kapi in kakšne so možnosti za ustrezno oskrbo ljudi, ki doživijo možgansko kap, smo se pogovarjali z nevrologom in fiziatrom asist. mag. Alešem Pražnikarjem, vodjem Službe za nevrorehabilitacijo na Nevrološki kliniki v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani.
Atrijska fibrilacija je pogost vzrok za možgansko kap, zlasti med bolniki, mlajšimi od 50 in starejšimi od 75 let. Po drugi strani je pomembna zato, ker lahko z ustreznim zdravljenjem pri bolniku pomembno zmanjšamo verjetnost za pojav nove kapi. V nasprotju z drugimi kardioembolizmi možganske kapi, ki so posledica atrijske fibrilacije, namreč nimajo nujno slabšega izhoda, je povedal asist. mag. Aleš Pražnikar. “Možganske kapi, ki so posledica atrijske fibrilacije, ogrožajo bolnike vseh starosti. Praviloma je stopnja bolnikove funkcijske prizadetosti in oviranosti v poznejšem življenju odvisna od velikosti in mesta kapi.”
Ne glede na to, zaradi česa človek doživi možgansko kap, pa so načela rehabilitacije pri vseh bolnikih enaka.
Takojšnja rehabilitacija
Na rehabilitacijo je treba misliti že ob sprejemu bolnika z možgansko kapjo in takrat z njo tudi začeti, pravi naš sogovornik. “Takoj ko so življenjske funkcije varno nadzorovane oziroma stabilne, začnemo s formalno rehabilitacijo. Pogosto z rehabilitacijo začnemo že v intenzivni terapiji: z oceno požiranja, s pasivnimi vajami, z respiratorno oceno, s terapijo in podobno. Vsekakor je nujno, da se začne karseda zgodaj, kajti to pomeni zgodnje zdravljenje motenj govora, zgodnjo vertikalizacijo, zgodnje učenje in pomoč pri aktivnih in ciljanih gibih ter pri vsakodnevnih opravilih.” Najuspešnejša rehabilitacija tista, ki je usmerjena na konkretno nalogo, torej na hojo, sedenje, funkcijo roke, govor … Izvaja jo ekipa, ki jo sestavljajo bolnik s svojimi bližnjimi in strokovnjaki – poleg nevrologa in medicinske sestre so to še fizioterapevt, delovni terapevt, klinični psiholog, logoped, fiziater, socialni delavec in drugi. “Napoved, v kolikšni meri si bo opomogel bolnik po možganski kapi, je mogoče podati že po nekaj dneh. Po devetih dneh, po nekaterih študijah pa tudi že po treh, lahko z več kot 75-odstotno natančnostjo napovemo, kako si bo opomogel. Seveda je uspeh rehabilitacije odvisen tudi od osebne spremenjenosti bolnika, njegove kognitivne prizadetosti in tudi stanja pred kapjo. Predvsem pa je odvisen od tega, ali mu lahko ponudimo rehabilitacijo, ki je skladna s trenutnim znanjem oziroma priporočili,” pravi asist. mag. Pražnikar.
Boljše preživetje
Rehabilitacija po možganski kapi mora biti del razumevanja in zdravljenja možganske kapi. Pozitivni učinki rehabilitacije bolnikov po možganski kapi so namreč dobro dokazani in utemeljeni. Preživetje bolnikov, ki so se zdravili na posebnih oddelkih za zdravljenje možganske kapi in so bili deležni pomoči rehabilitacijske ekipe, je boljše, poleg tega ima bolnik veliko večje možnosti, da se bo vrnil domov in ne v kako ustanovo. Tudi funkcijske posledice po kapi so ob odpustu manjše. Ocenjujejo, da bi strnjen in načrtovan rehabilitacijski program po možganski kapi potrebovalo od 40 do 60 odstotkov bolnikov. Optimalen program zdravstvene skrbi za bolnike po možganski kapi od sprejema do odpusta bi moral v povprečju trajati do sedem tednov. Tako bi lahko, kot pravi naš sogovornik, pričakovali najboljše rezultate, ki so dokazano tudi stroškovno učinkoviti.
Obseg in potek rehabilitacije
Kolikšna je učinkovitost rehabilitacija po možganski kapi, je odvisno od več dejavnikov, denimo od velikosti in mesta kapi ter od bolnikovega stanja pred kapjo. “Upoštevati je treba bolnikovo premorbidno stanje, torej stanje pred boleznijo, a tudi to, kako je deloval na vseh področjih življenja: gibalno, telesno, duševno in čustveno. Če je bil človek že pred kapjo vezan na posteljo, je težko pričakovati, da bo po kapi in rehabilitaciji shodil,” pravi asist. mag. Pražnikar.
Protokoli za rehabilitacijo, ki vedno poteka v skupini, so izdelani in znani. Pri zgodnji rehabilitaciji sodeluje fizioterapevt. Njegova naloga je spodbujati samostojne gibe, vplivati na držo, pomagati in nadzirati vračanje sposobnosti sedenja, stanja in hoje. Poleg tega fizioterapevt preprečuje razvoj bolezenskih vzorcev gibanja ter bolnika nauči nadomestnih načinov gibanja, ki omogočijo čim večjo funkcionalnost. Priporočljivo je, da bolnik v času rehabilitacije s fizioterapevtom dela vsak dan, saj so tako rezultati znatno boljši. Delovni terapevt spodbuja vadbo in opravljanje dnevnih dejavnosti, držo v sedenju in ročnost, spretnost z rokami. Z bolnikom vadi tudi orientacijo v prostoru. Poleg tega oceni njegovo potrebo po tehničnih pripomočkih in prilagoditvah domačega okolja. Delovnemu terapevtu sledi logoped, ki se praviloma vključi že na samem začetku rehabilitacije. Takoj po sprejemu oceni požiranje, jezikovne funkcije (denimo razumevanje) in govor. Na osnovi te ocene pozneje izvaja ustrezno terapijo. To včasih nakazuje tudi dolžino hospitalizacije. “Znano je, da lahko možganska kap okvari požiranje, vendar se stanje navadno izboljša že po nekaj tednih. Ljudje zaradi kapi le redko utrpijo dolgotrajne motnje požiranja in oblikovanja govora. Rehabilitacija govora lahko traja tudi dlje kot sedem tednov. Kako učinkovita bo, je odvisno od značilnosti kapi, predvsem pa od tega, kako pogosto logoped dela z bolnikom. Najboljše rezultate dosežemo, če z njim dela vsak dan, in sicer vsaj po eno uro,” svetuje dr. Pražnikar in dodaja, da bi bilo treba pri nas logopedske službe kapi vsekakor okrepiti.
Kdaj tudi pri nas mreža enot po možganski kapi?
Dejstvo je, da se število možganskih kapi s starostjo povečuje. Dejstvo pa je tudi, da ljudem po možganski kapi zelo pomaga hitra in učinkovita rehabilitacija pod vodstvom ekipe strokovnjakov. Poleg tega je dokazano, da je tovrstna rehabilitacija dolgoročno stroškovno učinkovita. “Ko bolnike odpustimo z nevroloških oddelkov, vseh žal ne moremo takoj premestiti v ustrezno rehabilitacijsko ustanovo. Trenutno lahko inštitut za rehabilitacijo v Ljubljani sprejme do tristo bolnikov na leto, dom starejših občanov na Izlakah pa približno sto petdeset bolnikov. To je vsekakor premalo. Preostale bolnike – malce nepošteno – napotimo v zdravilišča, ki ponujajo programe za nevrološke bolnike. Toda to so zgolj dvotedenski fizioterapevtski programi in ne ustrezajo modernemu pojmovanju rehabilitacije.” Zaradi vsega naštetega bi pri nas nujno potrebovali mrežo enot za bolnike po možganski kapi, v katerih bi na enem mestu dobili vso medicinsko oskrbo, ki bi se nadaljevala v rehabilitacijsko oskrbo.
“V Sloveniji torej potrebujemo sekundarno raven rehabilitacije po možganski kapi, ki bi delovala bodisi v obliki enot za možgansko kap bodisi v obliki posebnih ustanov. Izračuni kažejo naslednje: da bi lahko vsem bolnikom, ki doživijo možgansko kap, ponudili ustrezno in predvsem dovolj zgodnjo rehabilitacijo, bi potrebovali vsaj še dva centra s 100 do 130 posteljami. Za res kakovostno oskrbo pa bi morali tudi na primarni zdravstveni ravni organizirati ekipe, ki bi omogočale tudi fizioterapijo na domu. Trenutno na ZZZS in ministrstvu za zdravje kažejo razumevanje za tovrstno rehabilitacijo, vendar se vse zaplete pri denarju,” je jasen asist mag. Pražnikar. Za zgled nam je lahko Avstrija, kjer tovrstno službo za rehabilitacijo organizira pokojninski sklad. Izkušnje iz tujine zgovorno kažejo, da se enkraten strošek v organiziranje ustrezne rehabilitacijske službe dolgoročno izplača. “Tudi Slovenijo zavezuje Helsingborgška deklaracija, ki predvideva, da bo smrtnost v prvih 30 dneh po možganski kapi padla pod 15 odstotkov in da bo do leta 2015 kar 70 odstotkov ljudi, ki so doživeli možgansko kap, v šestih mesecih samostojnih pri vsakodnevnih opravilih. Cilji so vsekakor ambiciozni, vendar dosegljivi. Toda dosežemo jih lahko le z zdravljenjem v posebnih enotah in z ustreznimi programi rehabilitacije. Nekatere države (Avstrija, Italija, skandinavske države, Nova Zelandija, ZDA, Kanada) so za to področje pripravile akcijske načrte, njihovo uresničevanje pa redno preverjajo in o njem tudi poročajo. Upamo, da se bo tudi v Sloveniji našlo dovolj volje za ustrezno ukrepanje v korist državljanov.”
